Του Δρ. Χαράλαμπου Λυδάκη*
«Το Εθνικό Σύστημα Υγείας είναι ένα σύστημα της δεκαετίας του 1940 που λειτουργεί στον κόσμο του 21ου αιώνα. Χαρακτηρίζεται από: έλλειψη εθνικών προτύπων, αναχρονιστικούς διαχωρισμούς καθηκοντολογίων των επαγγελματιών, φραγμούς στην διασύνδεση υπηρεσιών, έλλειψη σαφών κινήτρων και μοχλών για τη βελτίωση των επιδόσεων, υπερσυγκεντρωτισμό και αποθάρρυνση ασθενών». Αυτή είναι η αποτύπωση του Βρετανικού Εθνικού Συστήματος Υγείας (NHS) από τον πρωθυπουργό Τόνυ Μπλαίρ το 2000, ενόψει της μεγάλης μεταρρύθμισης του 2001.
Οι παραπάνω διαπιστώσεις ισχύουν αυτούσιες σήμερα και για το Ελληνικό ΕΣΥ, το οποίο διανύει το τέλος της τέταρτης δεκαετίας ζωής του (από όταν πρωτοϊδρύθηκε από το 1983) χωρίς καμία ουσιαστική μεταρρύθμιση. Αντίθετα, στο Βρετανικό ΕΣΥ εφαρμόζονταν διαχρονικά συνεχείς νομοθετικές και λειτουργικές καινοτομίες, σε μια προσπάθεια προσαρμογής στο μεταβαλλόμενο οικονομικό περιβάλλον και ανάγκης παροχής ποιότητας και ισότητας υπηρεσιών, με μεγαλύτερη λογοδοσία προς τον ασθενή. Οι πολλές συνεργασίες του NHS με τον ιδιωτικό τομέα (που σε καμία περίπτωση δεν σηματοδοτούνται με την αρνητικά φορτισμένη - από τους επικριτές - έννοια της «εμπορευματοποίησης») περιλαμβάνουν ένα σημαντικό αριθμό (μη επειγουσών) χειρουργικών επεμβάσεων, συμβάσεις παροχής υπηρεσιών φαρμακείου (86%), υπηρεσιών μεταφοράς ασθενών (83%), υπηρεσιών ακτινοδιαγνωστικών (76%), υπηρεσιών κοινοτικής υγείας (45%), υπηρεσιών ψυχικής υγείας (25%), υπηρεσιών GP / Out Hours (69%), ακόμα και λειτουργίας ολόκληρων νοσοκομείων1. Περίπου 6,3% του συνολικού προϋπολογισμού (7 δις λίρες) διατέθηκαν το 2016 για παροχή ιδιωτικών υπηρεσιών στο NHS England.
Το Ελληνικό Σύστημα Υγείας είναι ένα μικτό Σύστημα Υγείας με χρηματοδότηση απο την φορολογία (government/compulsory payments) και ασφαλιστικές εισφορές (ΕΦΚΑ) να φτάνει περίπου στο 60% της συνολικής χρηματοδότησης για την υγεία), ενώ αρνητικό χαρακτηριστικό αποτελεί το δυσθεώρητα υψηλό ποσοστό άμεσων πληρωμών (out of pocket payments) των πολιτών - περίπου στο 35% του συνολικού προϋπολογισμού της Υγείας - που μας κατατάσσει στην 3η από το τέλος θέση ανάμεσα στις 35 χώρες του ΟΟΣΑ το 2017. Tο Ελληνικό Δημόσιο ΕΣΥ παραμένει ένα από τα πλέον συγκεντρωτικά - άκαμπτα συστήματα υγείας, και σαφώς πολύ πιο ανελαστικό από το συνεχώς αναδιαμορφούμενο Αγγλικό NHS.
Οι μεταρρυθμίσεις της κρίσης
Η επιτακτική ανάγκη εφαρμογής αλλαγών με τα σταθεροποιητικά προγράμματα από το 2011 οδήγησε στην εφαρμογή πλειάδας δύσκολων / αναγκαίων μεταρρυθμίσεων, οι οποίες στο σύνολο τους θεμελιώθηκαν και υλοποιήθηκαν κατά την τετραετία 2011- 2014. Η ταυτόχρονη και μαζική εφαρμογή των εξορθολογιστικών μεταρρυθμίσεων είχε σαν συνέπεια τη μείωση δαπανών για την υγεία από 15,4 δις το 2009 σε 8,2 δις το 2014. Το σύστημα έκτοτε καλείται να εκσυγχρονισθεί μέσα σε αυτά τα οικονομικά πλαίσια.
Η επόμενη κυβέρνηση ΣΥΡΙΖΑ (παρά την ρητορική περί του αντιθέτου) επέφερε μόνον ελάχιστη αύξηση στις δαπάνες ανεβάζοντάς τις στα 8,5 δις το 20162 (τελευταία επίσημα στοιχεία του ΟΟΣΑ). Το ίδιο συγκεντρωτικό μοντέλο διακυβέρνησης του ΕΣΥ εφαρμόστηκε και από την πολιτική ηγεσία της Υγείας της κυβέρνησης ΣΥΡΙΖΑ τόσο στο νοσοκομειακό χώρο, όσο και στην οργάνωση της πρωτοβάθμιας φροντίδας, και δεν κατέστη δυνατός ο απογαλακτισμός από την χρησιμοθηρική – ευκαιριακή λήψη οργανωτικών αποφάσεων, τη διαιώνιση της ευνοιοκρατίας (φανερής ή συγκεκαλυμμένης κάτω από νομιμοφανείς διαδικασίες), και αδυναμία βελτίωσης του κλίματος διαφάνειας και λογοδοσίας προς τον πολίτη, ενώ ταυτόχρονα δεν σχεδιάστηκε ουσιαστικά καμία δομική μεταρρύθμιση εντός του συστήματος.
Η επόμενη ημέρα της Υγείας
Η επόμενη ημέρα καλεί για κομβικές και κρίσιμες αποφάσεις: Τι είδους κατάλληλο σύστημα για την επόμενη τριακονταετία είναι δόκιμο να οικοδομηθεί από πλευράς χρηματοδότησης, ιεραρχικής οργάνωσης και λογοδοσίας;
Ένα μικτό σύστημα με σημαντική δημόσια (=κρατική) χρηματοδότηση (φορολογία – ασφαλιστικές εισφορές) και δημόσιο έλεγχο, με ικανό αριθμό απελευθερωμένων και αποκεντρωμένων υπηρεσιών (όπως πχ το συνεχώς εξελισσόμενο NHS, που αναπτύσσεται μέσα στο καθαρά φιλελεύθερο από οικονομικής πλευράς βρετανικό σύστημα) θα είχε σημαντικές πιθανότητες να ευδοκιμήσει στη δεδομένη κοινωνικο-οικονομική κατάσταση της χώρας μας. Ο στόχος είναι η εξασφάλιση της καλύτερης δυνατής πρόσβασης σε ποιοτικές υπηρεσίες, ανεξάρτητα αν αυτές είναι δημόσιες ή ιδιωτικά παρεχόμενες.
Πιο αναλυτικά, η δομή του συστήματος υγείας θα εμπεριέχει τους κάτωθι άξονες:
Α) Οργάνωση δομών
Δευτεροβάθμια περίθαλψη – Πρωτοβάθμια περίθαλψη/φροντίδα υγείας
Καταργείται ο ιδρυτικός νόμος του ΕΣΥ 1397/83, και με νέα νομοθεσία καθιερώνεται ότι ο τομέας της προσφοράς των υπηρεσιών θα καλύπτεται από το ΕΣΥ που θα αποτελεί αυτόνομο νομικό όργανο στα (πρότυπα του αυτόνομου βρετανικού NHS) που θα αναλάβει την αναδιοργάνωση των νοσοκομείων (δευτερο- και τριτο-βάθμια περίθαλψη). Τα νοσοκομεία θα αποτελούν νομικά πρόσωπα μη κερδοσκοπικού τύπου, ενταγμένα στο νομικό πρόσωπο ΕΣΥ, και πρέπει να διαθέτουν αποτελεσματικό management υγείας σε επίπεδο Διοίκησης αξιοκρατικά επιλεγμένης. Θα διαθέτουν μικρό αριθμό κλινών (πχ. 10% του συνολικού αριθμού), τα οποία θα μπορούν να «ενοικιάζονται» στον ιδιωτικό τομέα (ιδιωτικές ασφαλίσεις). Η σχετική νομοθεσία, παρότι έχει ψηφισθεί από το 2011, ακόμα δεν έχει τεθεί σε ισχύ. Η ενεργοποίηση αυτού του αδρανοποιημένου μέτρου (πχ. επιτέλεση χειρουργικών επεμβάσεων σε ιδιωτική βάση σε ώρες εκτός ωραρίου ΕΣΥ απο τους χειρουργούς τοτ ΕΣΥ, αφού έχουν επιτελέσει το πρωινό χειρουργικό καθηκοντολόγιο) θα έχει τα εξής πλεονεκτήματα: 1) εκμετάλλευση των κενών χειρουργικών αιθουσών και κρεβατιών και μείωση των λιστών χειρουργείου με χρησιμοποίηση χειρουργικού χρόνου εκτός επίσημου ωραρίου, 2) εξασφάλιση επιπλέον εσόδων για ιατρούς και λοιπούς εμπλεκομένους επαγγελματίες εργαζόμενους του νοσοκομείου 3) καταπολέμηση - με θεσμικό τρόπο - του φαινομένου του «φακελακίου» (υπολογιζόμενο μέχρι και το ένα τρίτο των συνολικών out of pocket payments)5, δημιουργώντας σημαντικότητα έσοδα από τη φορολόγηση του (εκτιμώμενα έως και 500 εκατομμύρια ευρώ ανά έτος). Τέλος, μέσα από ένα σύστημα εξωτερικής και αντικειμενικής αξιολόγησης δομών και επαγγελματιών θα θεσπιστούν κίνητρα οικονομικής και κλινικής αποτελεσματικότητας, που θα διαφοροποιούν τις αμοιβές των ιατρών, νοσηλευτών και διοικητικών υπαλλήλων με στόχο την ανταποδοτικότητα και αύξηση της παραγωγικότητας9 με στόχο την αποφυγή της «δημοσιο-ϋπαλληλοποίησης» των ιατρών, που ιστορικά έχει αποδειχθεί πολύ προβληματικός (“pay for efficacy – not for activity”).
Η πρωτοβάθμια περίθαλψη / φροντίδα υγείας (πρόληψη) υπάγονται στην τοπική Αυτοδιοίκηση (Περιφέρεια – Δήμοι) - εφαρμόζοντας την ευρωπαϊκή αρχή της επικουρικότητας (διάθεση της υπηρεσίας επι τόπου - όπου προκύπτει η ανάγκη των πολιτών) και χρηματοδότηση από πόρους της Αυτοδιοίκησης (πχ. μέσω ΕΝΦΙΑ) και από τον ΕΟΠΥΥ ή/και ιδιωτικούς πόρους. Η ιατρική φροντίδα θα παρέχεται κατόπιν ανάθεσης κλινικού έργου σε μεμονωμένους ιατρούς ή ομάδες ιατρών (γενικών ιατρών, παθολόγων με καθεστώς μη αποκλειστικής εργασιακής σχέσης – με στελέχωση και από άλλες ειδικότητες, για να μην ταλαιπωρείται ο ασθενής μετακινούμενος μεταξύ πολλών κέντρων). Η αμοιβή των ιατρών θα υπολογίζεται per capita (και θα μπορούσε να περιλαμβάνει μία μικρή ετήσια εισφορά από κάθε ασφαλιζόμενο – πχ. 25 ευρώ / ανά έτος, που θα αποτελέσει σημαντική ενίσχυση για τη βιωσιμότητα του εγχειρήματος, όπως συμβαίνει πχ. στη Σουηδία). Θα περιλαμβάνει επίσης την κατ' οίκον νοσηλεία, την κοινοτική ψυχική υγεία, αποκατάσταση υγείας και ειδική αγωγή και μονάδες μετανοσοκομειακής φιλοξενίας - αποθεραπείας, τελικού σταδίου, οίκους ηλικιωμένων κλπ.). Μεγάλης επίσης σημασία είναι η προτεραιοποίηση της ηλεκτρονικοποίησης των υγειονομικών δράσεων (ηλεκτρονικοί φάκελοι ασθενών - με πρόσβαση και των πολιτών) και της telemedicine για τα απομακρυσμένα γεωγραφικά μέρη.
Το Υπουργείο πρέπει να εστιασθεί σε ελεγκτικό ρόλο και σχεδιασμό υγειονομικής πολιτικής. Η διεθνής εμπειρία δείχνει ότι, όταν υπάρχει ισχυρό ρυθμιστικό πλαίσιο, τότε η συνύπαρξη δημόσιου και ιδιωτικού τομέα μπορεί να λειτουργήσει θετικά για τους ασθενείς. Tο Υπουργείο παρεμβαίνει στην αγορά των δημόσιων και ιδιωτικών υπηρεσιών υγείας, ως ρυθμιστής, μετράει την παραγωγικότητα και την αποτελεσματικότητα των υπηρεσιών. Εξασφαλίζει σε συνεργασία με σχετικούς ευρωπαϊκούς οργανισμούς την ταχεία και αμερόληπτη πιστοποίηση όλων των προμηθευτών υγείας: δημόσιων και ιδιωτικών νοσοκομείων, πρωτοβάθμιων κέντρων και άλλων δομών φροντίδας.
Ζήτηση υπηρεσιών υγείας από ΕΟΠΥΥ και ιδιωτικές ασφαλίσεις.
Το πρώτο θετικό βήμα με τη δημιουργία του ΕΟΠΥΥ (2011) σαν μοναδικού αγοραστή υγείας (με την απορρόφηση των κλάδων Υγειας των Ασφαλιστικών Ταμείων) πρέπει να επεκταθεί : Ο ΕΟΠΥΥ πρέπει να γίνει πραγματικά ανεξάρτητος οργανισμός με αυτόνομο Διοικητικό Συμβούλιο (μη εξαρτώμενο από tο Υπουργείο Υγείας), που θα «αγοράζει» υπηρεσίες τόσο από τις δημόσιες όσο και από τις ιδιωτικές δομές με βάση την ποιότητα και το κόστος4. Επιπρόσθετα, θα πρέπει να υπάρξει χώρος και για αντίστοιχη «αγορά» υπηρεσιών από τον ιδιωτικό τομέα - μέσω των ιδιωτικών ασφαλίσεων (πχ, με τη χρήση νοσοκομειακών κλινών του ΕΣΥ, όπως αναφέρθηκε παραπάνω) δημιουργώντας έτσι μία «internal market» κατά το πρότυπο του Αγγλικού NHS. Η αύξηση της χρήσης ιδιωτικής ασφάλισης υγείας (πχ. σε διπλάσιο ποσοστό από το σημερινό 3,9%) – ως συμπληρωματική/προαιρετική ασφάλιση θα μπορούσε να ενθαρρυνθεί με επαναφορά του μέτρου για φορολογική ελάφρυνση των σχετικών συμβολαίων.
Β) Οικονομική / υποστηρικτική διαχείριση
Οι τομείς της ξενοδοχειακής διαχείρισης, εργασιών συντήρησης και πολλών εξωτερικών υπηρεσιών, θα πρέπει να γίνονται μέσω εξωτερικών ιδιωτών προμηθευτών (outsourcing). Ο θεσμός αυτός – με το κατάλληλο ρυθμιστικό πλαίσιο- μπορεί να επιφέρει μείωση κόστους με διατήρηση ποιότητας, όπως δείχνει και η εμπειρία από την ευρεία χρήση του στο Αγγλικό NHS. Οι συμπράξεις του Δημόσιου και Ιδιωτικού Τομέα (ΣΔΙΤ) παρουσιάζονται ως υποσχόμενες λύσεις τόσο για εξωτερικές υπηρεσίες (συντήρηση, εφοδιασμός κλπ, αλλά και στην ίδια την παροχή ιατρικών υπηρεσιών –προγραμματισμένων χειρουργείων κλπ - όπως αναφέρεται παραπάνω.
Στον τομέα των προμηθειών, πρέπει να υπάρχει κεντρική διαχείριση (και όχι σε επίπεδο Νοσοκομείων ή Υγειονομικών Περιφερειών – εκτός από επιλεγμένες αγορές τοπικού ενδιαφέροντος).
Η βελτίωση της οικονομικής διαχείρισης επίσης περιλαμβάνει την άμεση και γενικευμένη εισαγωγή των DRGs (κατηγορίες νοσολογικών ομάδων), την αποτίμηση του κόστους νοσηλείας και ιατρικών πράξεων, τόσο στο δημόσιο όσο και στον ιδιωτικό τομέα με τον ίδιο τρόπο. Αυτό προϋποθέτει ένα προϋπάρχον σύστημα αξιολόγησης των μονάδων, με διαφάνεια στην δημοσιοποίηση των αποτελεσμάτων αξιολόγησης με ποιοτικούς δείκτες έκβασης και ποιότητας.
Οι οικονομικές υπηρεσίες πρέπει να εκσυγχρονιστούν στον τάχιστο χρόνο με εφαρμογή της αναλυτικής λογιστικής και σε κεντρικό επίπεδο με σύνταξη ειλικρινών και επιτεύξιμων προϋπολογισμών, οι οποίοι πρέπει να υλοποιούνται χωρίς υπερβάσεις. Οι managers των νοσοκομείων πρέπει να έχουν νομοθετημένη δυνατότητα εξεύρεσης επιπρόσθετων πόρων από εξωτερικές πηγές, τηρώντας προϋποθέσεις, ξεπερνώντας την σημερινή καχυποψία που ενυπάρχει σήμερα σε σχετικές πρωτοβουλίες.
Επίλογος
Το τελικό ζητούμενο των μεταρρυθμίσεων είναι: η εξασφάλιση αποτελεσματικότερων και ποιοτικότερων υπηρεσιών για τους δεδομένους δαπανώμενους πόρους (“value for money”).
Υπερβαίνοντας την άδικη (για τους πολίτες) πραγματικότητα του σημερινού ΕΣΥ - συγκεντρωτικού, άκαμπτου και εγκλωβισμένου στις «νηπιακές» ιδεοληψίες της ίδρυσης του – δεκαετίας του '80 - μπορούμε να «εισάγουμε» από την εμπειρία του βρετανικού NHS, το οποίο εκσυγχρονίζεται συνέχεια και χαρακτηρίζεται από πολλά φιλελεύθερα στοιχεία, αλλά όχι «εμπορευματοποίηση».
Το νέο προτεινόμενο μοντέλο: 1) θα αξιοποιεί με τον καλύτερο τρόπο τους διαθέσιμους πόρους, μέσα σε ένα περιβάλλον ανταγωνισμού παροχής υπηρεσιών – με φροντίδα για τον οικονομικά αδύνατο (δίκτυο ασφαλείας) 2) θα υπηρετεί τους ασθενείς, μεγιστοποιώντας την αξία των παρεχομένων υπηρεσιών, και 3) τέλος (αλλά όχι λιγότερο σημαντικό): θα είναι ανοικτό σε συνεχή αναθεώρηση και βελτίωση, καθότι θα μπορεί να προσαρμόζεται στις διαρκώς μεταβαλλόμενες συνθήκες της ρέουσας κοινωνίας, όπως άλλωστε συμβαίνει σε κάθε τομέα ενός γνήσια φιλελεύθερου κοινωνικού συστήματος οργάνωσης.
* Ο Δρ. Χαράλαμπος Λυδάκης, Παθολόγος, Διευθυντής Β΄ Παθολογικής Κλινικής Βενιζελείου Νοσοκομείου Ηρακλείου
