Συνέντευξη στη Γιάννα Σουλάκη
Παρά το γεγονός ότι η Πολλαπλή Σκλήρυνση (Σκλήρυνση κατά Πλάκας) είναι μία ιδιαίτερα σοβαρή ασθένεια, η πρόοδος που έχει σημειωθεί –ιδιαίτερα την τελευταία δεκαετία– στη φαρμακευτική αντιμετώπιση της νόσου έχει φέρει μια πραγματική επανάσταση στην εξασφάλιση ικανοποιητικής ποιότητας ζωής και μιας σχετικής κανονικότητας στους πάσχοντες.
Απευθύναμε ερωτήματα σχετικά με τη θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου στον νευρολόγο Τριαντάφυλλο Ντόσκα, Δ/ντή Νευρολογικής Κλινικής Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών (ΝΝΑ).
Γιατρέ, υπήρξε έντονο επιστημονικό ενδιαφέρον για την Πολλαπλή Σκλήρυνση την τελευταία δεκαετία, η οποία φαίνεται ότι έχει αποφέρει καρπούς. Υπάρχει, λοιπόν, μία έξαρση νέων θεραπειών, που έχει δημιουργήσει μεγάλη αισιοδοξία για την αντιμετώπιση της νόσου στους ασθενείς. Επιβεβαιώνεται στην πράξη αυτή η αισιοδοξία; Έχει αλλάξει πράγματι το τοπίο στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και στην καθυστέρηση της εξέλιξης της Πολλαπλής Σκλήρυνσης;
Όπως πολύ σωστά είπατε, υπάρχει έξαρση νέων θεραπειών στην αντιμετώπιση της πολλαπλής σκλήρυνσης, η οποία έχει επιφέρει κλίμα αισιοδοξίας μεταξύ των ασθενών, αλλά και των θεραπόντων ιατρών. Και η αισιοδοξία, καθώς και η θετική στάση των ασθενών είναι καλοί σύμβουλοι για την εξέλιξη της νόσου.
Από τότε που εισήχθησαν οι νοσοτροποποιητικές θεραπείες (DMTs) στη φαρέτρα μας για την αντιμετώπιση της νόσου και στη συνέχεια ακολούθησαν και άλλες αποτελεσματικότερες θεραπείες, όλο και λιγότερους ασθενείς βλέπουμε με βαρύτερη κλινική και λειτουργική εικόνα, που παλαιότερα, λόγω της έλλειψης εξειδικευμένων θεραπειών, απαντούσαμε.
Συνεπώς, πράγματι επιβεβαιώνεται στην πράξη αυτή η αισιοδοξία που καλλιέργησε η έξαρση των νέων θεραπειών και το γεμάτο οπλοστάσιο που πλέον διαθέτουμε για τον έλεγχο της νόσου.
Ποιοι πρέπει να είναι οι θεραπευτικοί στόχοι στην Πολλαπλή Σκλήρυνση και τι προσφέρουν σήμερα στον ασθενή οι διαθέσιμες θεραπείες;
Πρώτα θα πρέπει να θέσουμε βέβαια διάγνωση της νόσου. Μόλις αυτό επιβεβαιωθεί, θα πρέπει να ξεκινήσουμε άμεσα θεραπεία.
Η παρουσία πολλών και διαφορετικών θεραπευτικών επιλογών έχουν ανεβάσει πολύ υψηλά τον πήχη του θεραπευτικού μας στόχου. Σε αυτό που πλέον αποσκοπούμε είναι η απουσία οποιασδήποτε ενεργότητας της νόσου και στις 4 παραμέτρους που την διαμορφώνουν, δηλαδή το NEDA 4 (No Evidence of Disease Activity).
Δηλαδή η θεραπεία που επιλέγουμε θα πρέπει να αντιμετωπίζει όλες τις παραμέτρους ενεργότητος της νόσου, δηλαδή τις κλινικές υποτροπές, τις εστίες που απεικονίζονται στη μαγνητική, την αναπηρία και την εγκεφαλική ατροφία, η οποία είναι συνδεδεμένη με την εξέλιξη της αναπηρίας και συσχετίζεται με τη διεργασία της νευροεκφύλισης.
Όταν το άτομο με Π.Σ. είναι υπό αγωγή και υπάρχουν ενδείξεις ενεργότητος της νόσου –είτε κλινικές, είτε απεικονιστικές–, τότε θα πρέπει ο θεράπων ιατρός να σκεφτεί την κλιμάκωση της αγωγής με θεραπείες πιο αποτελεσματικές, εκμεταλλευόμενος το θεραπευτικό παράθυρο μέσα στο οποίο πρέπει να δράσει. Και χρειάζεται να δράσουμε νωρίς και πριν η συσσωρευμένη αναπηρία οδηγήσει σε μειωμένη κινητικότητα του ατόμου.
Βάσει αυτή της στρατηγικής γίνεται και η κατάταξη των θεραπειών σε θεραπείες έναρξης (1ης γραμμής) και σε θεραπείες κλιμάκωσης (2ης ή και 3ης γραμμής).
Ως θεραπείες έναρξης έχουμε τις ιντερφερόνες, καθώς και την οξική γλατιραμέρη που χορηγούνται ενέσιμα. Πρόκειται για τις πρώτες θεραπείες που είχαμε διαθέσιμες και αποτέλεσαν σταθμό για την αντιμετώπιση της νόσου. Προσφάτως έχουμε διαθέσιμες και από του στόματος θεραπείες 1ης γραμμής, όπως τον φουμαρικό διμεθυλεστέρα και την τεριφλουνομίδη.
Ενώ σαν θεραπείες κλιμάκωσης, οι οποίες χαρακτηρίζονται από υψηλότερη αποτελεσματικότητα, έχουμε τη φινγκολιμόδη, που είναι το μοναδικό από του στόματος σε αυτήν την κατηγορία, και τα μονοκλωνικά αντισώματα: ναταλιζουμάμπη και αλεμτουζουμάμπη, που χορηγούνται ενδοφλεβίως. Αναμένονται και στη χώρα μας σύντομα και άλλα δύο μονοκλωνικά, η δακλιζουμάμπη και η οκρελιζουμάμπη.
Υπάρχει συντηρητικό και επιθετικό είδος θεραπείας; Και με ποια κριτήρια επιλέγετε το είδος της θεραπείας που χορηγείται στον κάθε ασθενή;
Υπάρχει σαφής ορισμός από τη διεθνή νευρολογική κοινότητα για τη μορφή αλλά και τη σοβαρότητα της νόσου. Εάν η νόσος χαρακτηριστεί ως ταχέως εξελισσόμενη, ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να δράσει άμεσα επιθετικά ξεκινώντας με αποτελεσματικότερη αγωγή. Συνεπώς, η νόσος και ειδικά στα πρώτα της χρόνια θα μας καθορίσει και το είδος της θεραπείας. Επιπλέον η παρουσία ενεργότητος σε ασθενείς υπό αγωγή θα μας οδηγήσει σε αλλαγή προς αποτελεσματικότερη θεραπεία.
Άλλοι παράγοντες που πρέπει να λάβουμε πολύ σοβαρά υπ' όψιν μας είναι η ηλικία του ασθενούς, η επιθυμία για τεκνοποίηση, το επάγγελμα του/της, η δυνατότητα για συμμόρφωση, άλλα συνυπάρχοντα προβλήματα υγείας και συγχορηγούμενα φάρμακα.
Γνωρίζουμε ότι οι θεραπείες είναι σημαντικό να έχουν μακροχρόνια δεδομένα αποτελεσματικότητας και ασφάλειας. Ποια είναι η σημασία αυτών των δύο παραμέτρων για ένα χρόνιο νόσημα, όπως είναι η Πολλαπλή Σκλήρυνση;
Σε ένα νόσημα που διέπεται από μακροχρόνια επιδείνωση είναι εξαιρετικά σημαντικό να προσφέρουμε μακροχρόνιο έλεγχο της νόσου. Δηλαδή αποφυγή της εξέλιξης της αναπηρίας και διατήρηση της λειτουργικότητος του ασθενούς. Αυτό θα πρέπει να μας προσφέρουν οι θεραπείες και μέσα από μακροχρόνια δεδομένα να το επιβεβαιώνουν. Όμως και η δική μας προσωπική εμπειρία έρχεται να συμβάλλει προς αυτήν την κατεύθυνση.
Επιπλέον μια θεραπεία δεν αρκεί μόνο να είναι αποτελεσματική. Χρειάζεται να είναι και ασφαλής και μάλιστα με μακροχρόνιο τεκμηριωμένο προφίλ.
Οι θεραπείες για την Πολλαπλή Σκλήρυνση γνωρίζουμε ότι πρέπει να δρουν εντός και εκτός Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ). Ποια προβλήματα αντιμετωπίζονται σε κάθε μία από τις δύο αυτές περιπτώσεις;
Σήμερα είμαστε σε θέση να κατανοήσουμε ακόμα περισσότερο την παθολογία της νόσου απ' ό,τι στο παρελθόν. Και αυτό που πλέον γνωρίζουμε είναι ότι η νόσος χαρακτηρίζεται από φλεγμονή και νευροεκφύλιση. Η φλεγμονώδης και η νευροεκφυλιστική διαδικασία είναι ανεξάρτητες μεταξύ τους και ξεκινούν από τα πρώιμα στάδια της νόσου.
Οι περισσότερες θεραπείες που έχουμε στη διάθεσή μας αντιμετωπίζουν κυρίως τη φλεγμονή, συνεπώς υπάρχει ανάγκη στην Π.Σ για θεραπείες που στοχεύουν όχι μόνο στη φλεγμονή, αλλά και στη νευροεκφύλιση. Και μάλιστα να έχουν τη δυνατότητα να διεισδύουν εντός του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ) και να αντιμετωπίζουν απευθείας την αιτιοπαθογένεια της νόσου.
Καταλαβαίνουμε, λοιπόν, ότι η φαρμακευτική δράση και παρέμβαση εντός του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος είναι πολύ σημαντική στην Πολλαπλή Σκλήρυνση. Ποια προβλήματα προλαμβάνει; Μπορεί ακόμα και να θεραπεύσει;
Όπως είδαμε πέραν της φλεγμονής, έχουμε από τα αρχικά στάδια της νόσου και τη διαδικασία της νευροεκφύλισης. Συνέπεια αυτής της παθογένειας είναι η εγκεφαλική ατροφία, αλλά και η επιδείνωση της αναπηρίας. Κλινικά η εγκεφαλική ατροφία έχει συνδεθεί και με γνωσιακές διαταραχές, αλλά και με την επιδείνωση της νόσου.
Συνεπώς, θεραπείες που μπορούν να διεισδύσουν εντός του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (Κ.Ν.Σ) μπορούν δυνητικά να ελέγξουν τη διαδικασία της νευροεκφύλισης και τις συνέπιες της, δηλαδή την ατροφία και την εξέλιξη της αναπηρίας, γεγονός πολύ σημαντικό.
Αυτή η δυνητική δράση θα πρέπει να τεκμηριώνεται από μακροχρόνια κλινικά δεδομένα πάνω στην εγκεφαλική ατροφία και στην αναπηρία.
Πολύς λόγος γίνεται τελευταία για τη θεραπευτική δράση στους S1P υποδοχείς. Τι είναι οι S1P υποδοχείς και γιατί είναι σημαντική η ρύθμιση τους στον βραχυπρόθεσμο και μακροπρόθεσμο έλεγχο της νόσου;
Πρόκειται για υποδοχείς της σφιγγοσίνης που απαντώνται σε πολλά μέρη του οργανισμού, τόσο στην περιφέρεια, όσο και στα κύτταρα του εγκεφάλου.
Στην περιφέρεια βρίσκουμε τέτοιους υποδοχείς κυρίως στα λεμφοκύτταρα που εμπλέκονται στη διαδικασία της φλεγμονής και της προσβολής της μυελίνης. Στο ΚΝΣ, η σηματοδότηση μέσω των υποδοχέων S1P εμπλέκεται σε πολλές λειτουργίες σχετικές με τη παθολογία της Π.Σ.
Συνεπώς, η ρύθμιση αυτών των υποδοχέων τόσο στο ανοσοποιητικό, όσο και στο ΚΝΣ μπορεί να προσφέρει αιτιολογημένο έλεγχο της νόσου.
Η καθυστέρηση της εξέλιξης της αναπηρίας και της μετάβασης σε SPMS (δευτεροπαθώς προϊούσα μορφή), αλλά και η μείωση του ρυθμού απώλειας εγκεφαλικού όγκου είναι στόχοι για μακροχρόνιο έλεγχο της νόσου και γιατί;
Όταν η νόσος εξελιχθεί και περάσει στις προϊούσες μορφές, τότε η δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης μειώνεται σημαντικά. Συνεπώς, κύριο μέλημα μας είναι η καθυστέρηση της εξέλιξης της αναπηρίας, καθώς και η μετάπτωση σε SPMS. Για αυτόν τον λόγο δίνουμε τις θεραπείες, για να μπορέσουμε να καθυστερήσουμε σημαντικά αυτήν τη μετάπτωση. Έχουμε στοιχεία διαθέσιμα από τις θεραπείες, όπως τη μελέτη ACROSS, η οποία έδειξε ότι οι ασθενείς που λάμβαναν για 10 χρόνια φινγκολιμόδη καθυστέρησαν σημαντικά να μεταπέσουν στην προϊούσα μορφή της νόσου ( SPMS).
Επιπλέον και ο ρυθμός απώλειας του εγκεφαλικού όγκου είναι πολύ σημαντικός δείκτης αξιολόγησης της πορείας της νόσου αλλά και της θεραπείας, αφού συσχετίζεται με την εξέλιξη της νόσου, αλλά και με γνωσιακές διαταραχές. Μάλιστα τώρα μπορούμε και εμείς οι Έλληνες Νευρολόγοι να μετρήσουμε αυτό τον ρυθμό με συγκεκριμένη απεικονιστική μεθοδολογία.
Γιατρέ, κάποτε υπήρχαν μόνο ενέσιμες θεραπείες, ενώ σήμερα οι περισσότερες είναι από του στόματος χορηγούμενες. Πόσο έχουν αλλάξει την ποιότητα ζωής των ασθενών στην καθημερινότητά τους οι νέες θεραπείες;
Είναι αλήθεια ότι οι από του στόματος θεραπείες ήρθαν να καλύψουν το κενό που υπήρχε στη συμμόρφωση αλλά και στην ανοχή των ενέσιμων θεραπειών. Στη κλινική μας πράξη αρκετοί ασθενείς τις προτιμούν, αφού προσφέρουν μεγαλύτερη αίσθηση ελευθερίας, αλλά και καλύτερη ανοχή, που βοηθά τόσο στη συμμόρφωση, όσο και στο αποτέλεσμα. Όμως μεγάλη προσοχή, η επιλογή μια θεραπείας είναι απόλυτα εξατομικευμένη και μόνο ύστερα από συναπόφαση του θεράποντος ιατρού και του ασθενούς.
Με τον σημερινό ρυθμό προόδου που καταγράφεται στις θεραπείες της Σκλήρυνσης, πόσο αισιόδοξος είστε για την οριστική θεραπεία της νόσου;
Είμαι πολύ αισιόδοξος, διότι ήδη βλέπουμε τη θετική έκβαση των θεραπειών πάνω στη πορεία της νόσου. Οι βεβαρυμμένες εικόνες του παρελθόντος ήδη έχουν μειωθεί και ευχή όλων μας είναι να εξαλειφθούν. Η έγκαιρη διάγνωση, ή έγκαιρη έναρξη θεραπείας, η έγκαιρη κλιμάκωση όταν η ενεργότητα εμμένει έχουν βοηθήσει πολύ στη καλύτερη και μακροχρόνια διαχείριση της νόσου. Σε αυτό μεγάλη ευθύνη έχουμε και εμείς ως ιατροί, στο να διαχειριστούμε σωστά και συνετά τα όπλα που διαθέτουμε. Τα ειδικά κέντρα πολλαπλής σκλήρυνσης που θα πρέπει να δημιουργηθούν, όπου θα υπάρχει διεπιστημονική παρακολούθηση και παρέμβαση για την ολοκληρωμένη θεραπεία και αποκατάσταση του ασθενούς, θα πρέπει να είναι το κύριο και αποκλειστικό μέλημά μας.
Δείτε ολόκληρο το αφιέρωμα του Liberal.gr για την Πολλαπλή Σκλήρυνση, με ενδιαφέρουες συνεντεύξεις ασθενών και γιατρών, καθώς και επεξηγηματικά video για τη νόσο, πατώντας ΕΔΩ.
