Του Δημήτριου Σούκερα*
Το νέο της άσκησης ποινικών διώξεων εναντίον 20 κατηγορούμενων για την τραγωδία που άφησε πίσω της η πυρκαγιά στο Μάτι με την τραγική απώλεια 100 ψυχών μπορεί φαινομενικά πράγματι να δημιουργεί ενδόμυχα συναισθήματα ικανοποίησης του κοινού αισθήματος στην κοινωνία. Όμως ίσως η πλειοψηφία της κοινής γνώμης να αγνοεί τις σκέψεις του Norman Cousins που είπε πως: «Ο θάνατος δεν είναι η μεγαλύτερη απώλεια στην ζωή μας. Αυτή είναι, ότι πεθαίνει μέσα μας, ενόσω παραμένουμε ζωντανοί».
Αν κάτι είναι οπωσδήποτε αναμφισβήτητο στο συγκεκριμένο ατύχημα-πυρκαγιά στο Μάτι είναι, πως ο μηχανισμός αντιμετώπισης τέτοιου είδους κρίσεων-καταστάσεων πλήρως απέτυχε. Ίσως μετά από μια τέτοια καταστροφή να έρχεται σαν κλασσική αντίδραση στους ανθρώπους η σκέψη πως «για να εξηγήσουμε την αποτυχία, οφείλουμε να την αναζητήσουμε».
Εδώ λοιπόν έρχεται ο ρόλος της δικαιοσύνης, να αναζητήσει τις εσφαλμένες αποφάσεις υπηρεσιακών οργάνων, τις κακές εκτιμήσεις τους και τα σημεία που όλοι τους προέβησαν σε ανακριβείς αξιολογήσεις. Η Δικαιοσύνη λοιπόν συνολικά μάλλον θεωρεί, ακόμη και η μεγαλύτερη πλειοψηφία της ελληνικής κοινωνίας, πως το ανθρώπινο λάθος αποτελεί αιτία δημιουργίας ατυχημάτων που πρέπει ποινικά να κολάζεται όταν εντοπίζεται. Ακόμη και αν αυτό φαντάζει απολύτως λογικό, στην εφαρμογή του, προϋποθέτει την ακλόνητη βεβαιότητα πως τα συστήματα που σχεδιάζουμε για την αντιμετώπιση τέτοιων καταστάσεων είναι απολύτως ασφαλή και έχουν κατά τον σχεδιασμό τους υπολογίσει όλες τις παραμέτρους, ώστε να αποτρέπουν όλα τα ατυχήματα. Είναι όμως πράγματι έτσι;
Θα αιφνιδιασθούν πολλοί, αλλά δυστυχώς δεν είναι. Ο Charles Perrow(1984) πρώτος είπε πως στα συστήματα υφίστανται οι πολύπλοκες αλληλεπιδράσεις,που εμφανίζονται ασύγχρονα και επιπλέον δυστυχώς δημιουργούνται χωρίς είτε να έχουν σχεδιασθεί ή προβλεφθεί ενώ δυστυχώς αφενός δεν είναι ποτέ εμφανείς, ενώ αφετέρου η κατανόησή τους καταναλώνει σημαντικό χρόνο.
Από αυτές τις σχέσεις και αλληλεπιδράσεις καταλήγουν να συμβαίνουν τα λεγόμενα συστημικά ατυχήματα, που είναι πολυπαραγοντικά, που δυστυχώς δεν μπορούν να προβλεφθούν στον σχεδιασμό τους και οδήγησαν στο Μάτι.
Ίσως λοιπόν τόσο η δικαιοσύνη αλλά και η κοινωνία θα ήταν χρήσιμο να αρχίσουν να σκέφτονται πως αυτά τα ατυχήματα ποτέ δεν θα αποτρέπονται με τον ποινικό κολασμό ανθρώπων, που θεωρητικά θα κριθούν «ένοχοι», αφού δεν πραγματοποίησαν στο σύνολό τους τα στάδια και τις ενέργειες, του μηχανισμού που είχε ήδη στηθεί,χωρίς νωρίτερα να έχουν ακουστεί τα «γιατί τους». Ο λόγος είναι πως το ανθρώπινο λάθος τελικά είναι απλά ένα σύμπτωμα ενός βαθύτερου προβλήματος στο σχεδιασμό του συστήματος του ίδιου και στην ουσία δεν υπάρχουν άνθρωποι «κακά μήλα» που θα τους απολύσουμε, τιμωρήσουμε, φυλακίσουμε, ώστε το σύστημα να λειτουργήσει τέλεια.
Είναι λογικό καθώς έχουμε πορευθεί με παλαιές πεποιθήσεις για καιρό, να μην μπορούμε,ακόμη και σήμερα, να αποδεχθούμε εύκολα πως στην πραγματικότητα το σύστημα το ίδιο μονίμως θα έχει μικρό αριθμό κανονιστικών κενών, όπως κι ελλείπουσες διαδικασίες. Αυτά τα κενά πάντοτε θα υπάρχουν και κάθε φορά θα βρίσκουμε άλλα. Αυτό που θα ήταν χρήσιμο, κυρίως με αφορμή τις 100 ψυχές που χάθηκαν θα ήταν στην μνήμη τους, να αρχίζαμε να σκεφτόμασταν πως η διαχείριση της ασφάλειας για την πρόληψη απρόβλεπτων συμβάντων αποτελεί μια διαρκή εξελικτική διαδικασία και όχι μόνο έναν αγώνα για εφήμερο αποτέλεσμα.
Ακόμη και για όσους θεωρούν πως η τεχνολογία (για παράδειγμα η χρήση droneως λύση έγκαιρης προειδοποίησης πυρκαγιάς καθώς και ανάλυσή της) μόνη της θα μπορούσε να λύσει το πρόβλημα, θα απαντούσα με τα λόγια του Sydney Dekker που είπε πως «αλλάζοντας ή προσθέτοντας τεχνολογία το μόνο που κάνουμε είναι, να αλλάζουμε την φύση του ατυχήματος».
Καθώς πολύ συζήτηση έχει γίνει για την εκκένωση που δεν ξεκίνησε ποτέ, θα παρέβαλα την ανθρώπινη συμπεριφορά που μπροστά στον κίνδυνο μπορεί να είναι δύο ειδών (θετική-όταν προσπαθεί να λύσει το πρόβλημα ή αρνητική καθώς ακινητοποιεί τους ανθρώπους που δεν πιστεύουν σε αυτό που συμβαίνει). Για αυτό η Dr Guylene Proulx (1994) είπε πως οι άνθρωποι υιοθετούν 4 στάσεις αντιδρώντας σε ένα ατύχημα που βιώνουν:
α) Της αποφυγής, όπου οι βιώνοντες το ατύχημα παριστάνουν πως δεν το ζουν στην πραγματικότητα, με παράδειγμα τους 56 ανθρώπους που κάηκαν στο γήπεδο της Bradfordτου Ηνωμένου Βασιλείου το 1985,συνεχίζοντας να παρακολουθούν τον ποδοσφαιρικό αγώνα, παρότι η φωτιά ήταν δίπλα τους.
β) Της αφοσίωσης, όταν οι άνθρωποι επιθυμούν να ολοκληρώνουν εκείνο με το οποίο νωρίτερα είχαν καταπιαστεί, ασχέτως του κινδύνου. Στον Τιτανικό υπήρχαν άνθρωποι που συνέχιζαν να τρώνε κανονικά στην τραπεζαρία παρότι το πλοίο βυθιζόταν, καθώς είχαν πληρώσει το φαγητό τους.
γ) Της τήρησης των οργανικών συνδέσμων μιας ομάδας, έτσι μπροστά στον κίνδυνο οι άνθρωποι δείχνουν ιδιαίτερη ζέση να βεβαιωθούν όχι μόνο να σώσουν την δική τους ζωή, αλλά και όλων των υπολοίπων που ανήκουν στην ομάδα τους.
δ) Της απόκτησης ρόλου στο συμβάν που διαδραματίζεται.Οι άνθρωποι τείνουν να διατηρούν τον ρόλο που διαδραματίζουν καθημερινά στην ζωή. Έτσι για να εκκενώσουν λόγω κινδύνου πυρκαγιάς, θα πρέπει να λάβουν σχετική εντολή από την Πυροσβεστική ή την Αστυνομία. Σύμφωνα με τους Harbst & Madsen (1993) το 10% των ανθρώπων θα δεχθούν τον κίνδυνο, 30% θα κινηθούν να τον εκτιμήσουν μόνοι τους, κι ένα 60% αρχικά θα αγνοήσουν τις προειδοποιήσεις. Όταν πλέον ο κίνδυνος είναι επιβεβαιωμένος, 10% θα ακολουθήσουν την εντολή για εκκένωση, 5% θα πολεμήσουν την φωτιά,10% θα προσπαθήσουν να ενημερώσουν κι άλλους,60% θα περιμένουν για νεότερες οδηγίες. Τελικά ένα ποσοστό 12-14% θα παραλύσουν και δεν θα κάνουν τίποτα, ενώ 1-3% θα πανικοβληθούν.
Είναι πρόθεση του αρθρογράφου να σοκάρει την κοινή γνώμη και να την προτρέψει να πιέσει τόσο την Δικαιοσύνη αλλά και την Πολιτεία, να παρακολουθούν στενά τις εξελίξεις και τις σύγχρονες τάσεις στην αντιμετώπιση κινδύνων και στην πλήρη διερεύνηση τέτοιων συμβάντων, που σήμερα μάλλον φαίνεται να μην είναι εφικτό.
Για το συγκεκριμένο ατύχημα οι ανθρώπινες ζωές θα σωνόταν με μέτρα νωρίτερα χρονικά από την εκκένωση, αν ο όλος μηχανισμός πράγματι ακολουθούσε τις σύγχρονες πρακτικές,στην διάρκεια του χρόνου. Σε άλλη περίπτωση στο μέλλον, η κοινωνία θα συνεχίζει να θρηνεί εκατόμβες θυμάτων και η ίδια θα πεθαίνει μέσα της ενόσω οι άνθρωποι θα παραμένουν ζωντανοί.
*Ο κ. Δημήτριος Σούκερας είναι απόστρατος Αξιωματικός της Αεροπορίας Στρατού και χειριστής ελικοπτέρων, πλήρες μέλος της παγκόσμιας κοινότητας διερευνητών αεροπορικών ατυχημάτων ISASI και επισκέπτης καθηγητής στο Πανεπιστήμιο του SanJoseStateUniversity των ΗΠΑ που διδάσκει σε μεταπτυχιακούς φοιτητές αεροναυπηγικής διερεύνηση ατυχημάτων. Είναι κάτοχος MBA (ER) από το Πανεπιστήμιο του Leicester του Ηνωμένου Βασιλείου με πτυχιακή που σχετίζεται με την ασφάλεια των πτήσεων η οποία από το 2013 βρίσκεται στον δικτυακό τόπο του IHST (International Helicopter Safety Team), ενός διεθνούς οργανισμού για την μείωση του δείκτη των ελικοπτέρων παγκοσμίως
