Τα σοβαρά σφάλματα και τις παραλείψεις - διακριτέα σε δύο επίπεδα ευθυνών - που οδήγησαν στο τραγικό σιδηροδρομικό δυστύχημα στα Τέμπη και στο θάνατο 57 ανθρώπων καταδεικνύει έκθεση που κατήρτισε ο πρώην τεχνικός διευθυντής του ΟΣΕ, Γιάννης Παπαμιχαήλ
Ο πρώην τεχνικός διευθυντής περιγράφει αναλυτικά τα αίτια της φονικής σύγκρουσης, καθώς και τα λάθη όλων των εμπλεκομένων σε επιχειρησιακό και λειτουργικό επίπεδο. Η έκθεση, που δημοσιεύει η «Καθημερινή», παρουσιάζει με ανάγλυφο τρόπο την κατάσταση που επικρατεί στον ελληνικό σιδηρόδρομο.
Στο πρώτο, εντοπίζει σειρά από σφάλματα
«Παρατηρούμε απόλυτη άγνοια του σταθμάρχη υπηρεσίας για τη διαδικασία αυτόματης χάραξης δρομολογίου από τον πίνακα που έχει μπροστά του. Ολες οι κινήσεις στην αυτόματη χάραξη δρομολογίου καταγράφονται. Η αυτόματη χάραξη επίσης εξασφαλίζει όλα τα κλειδιά στη σωστή θέση ώστε να αποφευχθεί το ανθρώπινο λάθος. Επίσης πρέπει να επισημάνουμε πως ο πίνακας λειτουργούσε κανονικά. Συνέπεια αυτής της άγνοιας ήταν πως έκανε τις κινήσεις στον πίνακα χειροκίνητα, με συνέπεια να μην καταγράφονται.
Μετά τις 10.12 μ.μ. (λιγότερο από μία ώρα πριν από τη σύγκρουση) δεν έχει καταγραφεί άλλη κίνηση, επειδή ο άλλος σταθμάρχης είχε φύγει πριν από τη λήξη της βάρδιας του (που τελείωνε στις 11 μ.μ.). Ουσιαστικά εγκατέλειψε τη θέση του, και κάποιος, ή κάποιοι, προσπάθησαν εκ των υστέρων να το κρύψουν πλαστογραφώντας το φύλλο υπηρεσίας με μπλάνκο!!!
Τέλος, οι ευθύνες του επιθεωρητή, που είχε την “έμπνευση” μετά το συμβάν να κόψει έναν μήνα αναρρωτική, και του προϊσταμένου, που προσυπέγραψε τη βάρδια, είναι σοβαρές, αφού εμπιστεύτηκαν τον σταθμό αποκλειστικά στο συγκεκριμένο άτομο».
Και συνεχίζει:
«Λίγο πριν διώξει το μοιραίο τρένο, ο σταθμάρχης είχε κάνει κι άλλο λάθος. Στις 10.30 μ.μ. υποδέχτηκε από τη γραμμή καθόδου τον προαστιακό από τη Θεσσαλονίκη. Είχε αφήσει το κλειδί 116 προς Βόλο ανάποδα και ο μηχανοδηγός του προαστιακού τον ειδοποίησε (πράγμα που έχει καταγραφεί) και αναγκάστηκε να κάνει οπισθοπορεία για να διορθώσει ο σταθμάρχης χειροκίνητα από τον πίνακα το κλειδί, ώστε ο συρμός να πάει στην τρίτη γραμμή για να κατεβάσει τον κόσμο. Στις 11.02 μ.μ. μπαίνει στον σταθμό Λάρισας το με αριθ. 62 INTERCITY. Αφού έγινε η αποβίβαση και επιβίβαση προς Θεσσαλονίκη, έχει μπροστά δύο μηχανοδηγούς και έναν τρίτο μηχανοδηγό που επιστρέφει στην έδρα του.
Δίνει εντολή ο σταθμάρχης μέσω ραδιοτηλεφώνου, που έχει καταγραφεί (και όχι με γραπτό υπόδειγμα 1001) στους μηχανοδηγούς να φύγουν, χωρίς να τους πει από ποια γραμμή. Δύο μόνο στερεότυπες προτάσεις υπάρχουν γι’ αυτή τη διαδικασία: Φεύγεις Κανονικά και από Ανοδο, ή Φεύγεις Αντίθετα και από Κάθοδο.
Οι μηχανοδηγοί, αφού ο σταθμάρχης δεν τους είπε από πού να φύγουν, πριν ξεκινήσουν όφειλαν να ζητήσουν διευκρίνιση. Δεν το έπραξαν, και, ακόμη χειρότερα, αναχώρησαν χωρίς να κάνουν Αναγγελία Αναχώρησης, παρά τον Κανονισμό. Αν είχαν ζητήσει διευκρίνιση πριν ξεκινήσουν, ο σταθμάρχης θα τους έλεγε Κανονικά και από Ανοδο, αφού είχε ξεχάσει πως το 118Α κλειδί ήταν γυρισμένο προς Κάθοδο. Ετσι, όταν θα πέρναγαν το κλειδί 118Α και θα έμπαιναν στην Κάθοδο αναγκαστικά θα πεδούσαν, θα συνεννοούνταν πάλι μέσω ραδιοτηλεφώνου για να κάνουν οπισθοπορεία, θα ξαναέμπαιναν στην Ανοδο, θα διόρθωνε ο σταθμάρχης χειροκίνητα προς Ανοδο το κλειδί 118Α και τότε μόνον θα έφευγαν. Αντί γι’ αυτό, συνέχισαν την πορεία προς την καταστροφή!
Αν, τέλος, βρισκόταν μπροστά στον πίνακα ο σταθμάρχης, θα έβλεπε στην κονσόλα με κόκκινο τη γραμμή πορείας της αμαξοστοιχίας και η σύγκρουση θα είχε αποτραπεί! Είναι βέβαιο πως ο σταθμάρχης ήταν ανεπαρκέστατος».
Το φαινόμενο της λάμψης και της φωτιάς την ώρα της σύγκρουσης
«Θα ήθελα να εξηγήσω το φαινόμενο της τεράστιας λάμψης και φωτιάς που ξεπήδησαν από τη σύγκρουση, επειδή κυκλοφορούν αυθαίρετες ερμηνείες. Είναι γνωστό πως οι ηλεκτρομηχανές τροφοδοτούνται από τα καλώδια της ηλεκτροκίνησης των 25.000 volt που βρίσκονται πάνω από τις σιδηροδρομικές γραμμές. Η ταχύτητα την ώρα της μετωπικής σύγκρουσης ήταν για το επιβατικό τρένο 160 χλμ/ώρα και 100 χλμ/ώρα περίπου για το εμπορικό. Είναι αντιληπτό πως η σχετική ταχύτητα προσέγγισης ήταν 260 χλμ/ώρα.
Κατά τη σύγκρουση, οι δυο μηχανές δεν πετάχτηκαν ψηλά, αλλά έγιναν μια ενιαία άμορφη μάζα. Στην αμέσως επόμενη φάση, το πρώτο βαγόνι (Α’ θέσης) και το δεύτερο βαγόνι (εστιατόριο) πετάχτηκαν πάνω από τα συντρίμμια των μηχανών και, πριν έρθουν σε επαφή με τα καλώδια υψηλής τάσης, έγιναν τεράστιες ηλεκτρικές εκκενώσεις.
Ουσιαστικά έγινε κεραυνοβόληση των δύο βαγονιών. Στο χιλιοστό του δευτερολέπτου απελευθερώθηκε ενέργεια εκατομμυρίων KW, το μεγαλύτερο μέρος της οποίας μετατράπηκε σε θερμότητα που ανέβασε θερμοκρασίες χιλιάδων βαθμών Κελσίου στο εξωτερικό μέρος των βαγονιών. Από την κόλαση της ηλεκτροπληξίας ήταν αδύνατο να επιζήσουν επιβάτες στα δύο πρώτα βαγόνια».
Για το δεύτερο επίπεδο ευθυνών
«Μετά την αναμόρφωση του Γενικού Κανονισμού Κυκλοφορίας το πρώτο τρίμηνο του 2019, η ΤΡΑΙΝΟΣΕ αφαίρεσε το δικαίωμα παρέμβασης του προϊσταμένου της αμαξοστοιχίας με αποτέλεσμα να λείψει μια δικλείδα ασφαλείας για την περίπτωση σφάλματος σταθμαρχών και μηχανοδηγών! Αν δεν είχε αφαιρεθεί αυτή η ασφαλιστική δικλείδα, ο προϊστάμενος θα είχε παρέμβει προς τον σταθμάρχη και τους μηχανοδηγούς και θα είχε προλάβει την κίνηση του συρμού στο αντίθετο ρεύμα κυκλοφορίας.
Για την αλλαγή του Κανονισμού σε ζήτημα ασφάλειας της κυκλοφορίας έχει εγκληματικές ευθύνες η Διοίκηση της ΤΡΑΙΝΟΣΕ, αλλά και η Διοίκηση του ΟΣΕ που όφειλε να προσφύγει στον τότε υπουργό Συγκοινωνιών για να παραμείνει η αρχική διατύπωση του Κανονισμού.
Επίσης εγκληματικές ευθύνες έχει και το συνδικαλιστικό όργανο των μηχανοδηγών, επειδή, με τη μυωπική λογική της αναβάθμισης του κλάδου τους, αν δεν το επιδίωξαν, τουλάχιστον επέδειξαν εύγλωττη σιωπή! Ως αποτέλεσμα, πήραν στον λαιμό τους συναδέλφους που υποτίθεται πως εκπροσωπούσαν τα ζωτικά συμφέροντά τους!
Στο κτίριο Διοίκησης του ΟΣΕ, της οδού Καρόλου, λειτουργούσαν στον ίδιο χώρο, 365 μέρες τον χρόνο, καθημερινά, σε τρεις 8ωρες βάρδιες, το Κέντρο Παρακολούθησης Κυκλοφορίας (ΚΠΚ) που επικοινωνούσε με τα τρένα (ΤΡΑΙΝΟΣΕ) και ο Ρυθμιστής Κυκλοφορίας (Ρ.Κ.) που επικοινωνούσε με τους σταθμούς (ΟΣΕ). Στο τέλος του 2022, η ΤΡΑΙΝΟΣΕ μετακινήθηκε στη λεωφόρο Συγγρού. Ετσι, έπαψε η άμεση επαφή του ΚΠΚ και του Ρ.Κ. Αποτελεί εγκληματική ευθύνη των Διοικήσεων (ΟΣΕ ΚΑΙ ΤΡΑΙΝΟΣΕ), που αδιαφόρησαν για την κατάργηση συνύπαρξης στον ίδιο χώρο ΚΠΚ και Ρ.Κ. Αν είχαν παραμείνει, το τραγικό συμβάν θα είχε αποτραπεί».
Ενα πολύ σημαντικό στοιχείο της έκθεσης είναι το σύστημα ραδιοεπικοινωνίας (GSM-R), με το οποίο θα μπορούσε να είχε αποτραπεί το δυστύχημα.
«Από το 2013 έχει εγκατασταθεί σύγχρονο σύστημα ραδιοεπικοινωνίας (GSM-R) μεταξύ σταθμών, συρμών και Ρ.Κ. (μιλάνε μεταξύ τους οι σταθμάρχες, οι μηχανοδηγοί και ο Ρ.Κ.), το λεγόμενο “κόκκινο” τηλέφωνο. Η εκπαίδευση των μηχανοδηγών στο σύστημα έγινε το 2014. Ο ΟΣΕ λειτουργεί μονομερώς το σύστημα για τους σταθμούς, ενώ η ΤΡΑΙΝΟΣΕ αρνείται να λειτουργήσει το σύστημα στα τρένα, με πρόσχημα ότι δεν έχει πιστοποιηθεί από τη Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ).
Στην πραγματικότητα, το καθυστερούν επειδή το σύστημα GSM-R δεν είναι συμβατό με τα Ασημένια Βέλη, τους «καινούργιους» (στην πραγματικότητα παλιούς) συρμούς της Hellenic Train, από τους οποίους οι Ιταλοί τοποθέτησαν το 2019 ένα δείγμα στον σταθμό Θεσσαλονίκης για προεκλογική χρήση. Για την καθυστέρηση πιστοποίησης είναι υπεύθυνες η ΤΡΑΙΝΟΣΕ και η ΡΑΣ. Αν λειτουργούσε το εγκαταστημένο σύστημα GSM-R και στα τρένα, η σύγκρουση θα είχε αποτραπεί!
To 2015, ο υπουργός Συγκοινωνιών μείωσε τη χρηματοδότηση του ΟΣΕ από 120 εκατ. ευρώ σε 45 εκατ. ευρώ, με συνέπεια αδυναμία ανταπόκρισης του ΟΣΕ στις υποχρεώσεις συντήρησης του δικτύου και αποκατάστασης βλαβών, ή δολιοφθορών. Ετσι, τα έργα αυτά πέρασαν στην ΕΡΓΟΣΕ και από τότε γίνονται με εργολάβους. Λόγω της ειδικότητάς μου στη Γραμμή δεν θα επεκταθώ στο τεράστιο θέμα Ασφάλειας που δημιουργήθηκε από τότε στη Γραμμή, επειδή δεν ευθύνεται για το συγκεκριμένο δυστύχημα. Ομως, για να προλάβουμε στο μέλλον θανατηφόρα συμβάντα από εκτροχιάσεις, πρέπει να επανεξεταστεί επειγόντως το πρόβλημα».
Πώς έγινε η πρόσληψη του σταθμάρχη
«Η Διοίκηση του ΟΣΕ, για την επείγουσα κάλυψη κενών θέσεων σταθμαρχών, αντί να προσφύγει στο ΑΣΕΠ, προσέλαβε με μπλοκάκι από «λίστα» 73 σταθμάρχες (με όριο ηλικίας 48 έτη) και ελάχιστους με μετατάξεις (χωρίς όριο). Επίσης η Διοίκηση υποβάθμισε τη σημασία της εκπαίδευσης των υποψήφιων σταθμαρχών, συντομεύοντας απαράδεκτα τη διάρκειά της (4 μήνες εκπαίδευση! και 1 μήνα πρακτική άσκηση!).
Τέλος, διόρισε στις εξετάσεις μια διακοσμητική τριμελή επιτροπή που δεν έκοψε κανέναν, για πρώτη φορά στα χρονικά του ΟΣΕ (έτσι εξασφάλισαν και στον 59χρονο ανειδίκευτο υπάλληλο να βγει σύντομα στη σύνταξη με τον μισθό του σταθμάρχη)!
Σημειώνουμε πως το μετρό εφαρμόζει στις προσλήψεις του ψυχοτεχνικά τεστ που στοιχίζουν ιδιωτικά περίπου 170 ευρώ για κάθε άτομο. Υπάρχει όμως και το Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας (ΓΝΑ) που κάνει δωρεάν τις δοκιμασίες για τον ΟΣΕ, όπως και για άλλες ΔΕΚΟ. Οι ευθύνες για τη μη χρήση των ψυχοτεχνικών εξετάσεων στις επιλογές ανθρώπινου δυναμικού είναι στις μέρες μας εγκληματικές, επειδή η αύξηση των ταχυτήτων και η αυτοματοποίηση της κυκλοφορίας απαιτούν προσωπικό απόλυτα ισορροπημένο. Αν είχαν κάνει τις δοκιμασίες αυτές, αρκετοί υποψήφιοι θα είχαν κοπεί, όπως συμβαίνει κατά κανόνα».
Αναφέρει επίσης πως είναι προς έρευνα η διαδρομή της λίστας προσλήψεων, που αποτελεί την αρχή του τραγικού τέλους.
«Η Διοίκηση του ΟΣΕ είναι υπεύθυνη για την οργάνωση και εφαρμογή της συγκεκριμένης διαδικασίας προσλήψεων. Είναι αυτονόητο πως η λίστα δεν αποτελεί σημερινή εφεύρεση (έτσι έγιναν και οι προσλήψεις των μηχανοδηγών από την προηγούμενη κυβέρνηση).
Το ζήτημα που μπαίνει επιτακτικά είναι να επανέλθει αυτούσιος ο Νόμος “Πεπονή” για το ΑΣΕΠ, με μοναδική πρόβλεψη στις επείγουσες περιπτώσεις να καλύπτονται προσωρινά οι κενές θέσεις με ανάκληση, στην ενέργεια, συνταξιούχων, χωρίς περικοπή των συντάξεών τους.
Ολοκληρώνοντας την έκθεσή μου, θεωρώ επιτακτική την άμεση δικαστική διερεύνηση ώστε να παραπεμφθούν το ταχύτερο οι υπεύθυνοι στη Δικαιοσύνη. Ταυτόχρονα, να γίνουν άμεσα οι απαραίτητες διοικητικές παρεμβάσεις για την απόλυτα ασφαλή επαναλειτουργία του σιδηροδρόμου, ώστε να αποκλειστεί η περίπτωση επανάληψης παρόμοιων εγκληματικών παραλείψεων.
Η παρέμβαση του εισαγγελέα του Αρείου Πάγου για δικαστική διερεύνηση όλων των δυστυχημάτων σε βάθος 15ετίας θα ήταν χρήσιμη, υπό την αυστηρή προϋπόθεση πως δεν θα καθυστερούσε ούτε για ένα λεπτό την ολοκλήρωση της συγκεκριμένης υπόθεσης».
Η Έκθεση
«Για να συμβάλω στη διερεύνηση του τραγικού δυστυχήματος σαν παλιός τεχνικός διευθυντής του ΟΣΕ, συνέταξα την έκθεση που σας διαβιβάζω, προσπαθώντας να είμαι απόλυτα ειλικρινής για τον καταλογισμό ευθυνών και σημειώνοντας τις εγκληματικές πολιτικές και διοικητικές παρεμβάσεις που οδήγησαν στη φοβερή μετωπική σύγκρουση».
Και προσθέτει: «Αποφάσισα τη σύνταξη της παρούσας έκθεσης για να συμβάλω στη διάλυση της σύγχυσης που δημιουργείται στους οργισμένους πολίτες από διάφορους “ειδικούς” που περιφέρονται στα κανάλια χωρίς γνώσεις του θέματος. Σημειώνω πως τις τελευταίες δεκαετίες η τεχνολογική εξέλιξη επέτρεψε παγκοσμίως τον εκσυγχρονισμό των γραμμών, την αύξηση των ταχυτήτων, την πύκνωση της κυκλοφορίας των συρμών και την παροχή αξιόπιστης φιλοξενίας στους επιβάτες. Η κίνηση των τρένων διέπεται από αυστηρούς κανονισμούς, η εφαρμογή των οποίων εξασφαλίζεται με πολύπλευρους ελέγχους που αποκλείουν τις συνέπειες ανθρώπινου λάθους και σαφέστατες πειθαρχικές διατάξεις στις περιπτώσεις παραβίασης των κανονισμών.
Θα επιχειρήσω να στοιχειοθετήσω την ασυγχώρητη αμέλεια των υπευθύνων στην τήρηση των διατάξεων Ασφαλείας και τις πολιτικές ευθύνες σε διοικήσεις και κυβερνήσεις, επικεντρώνοντας στα σημεία που θα αποτελέσουν αντικείμενο της δικαστικής διερεύνησης».
