Γράφουν οι
Απόστολος Νταϊλιάνας
Γαστρεντερολόγος
Διευθυντής Α’ Γαστρεντερολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ
Παντελής Καρατζάς
Γαστρεντερολόγος
Συνεργάτης Α’ Γαστρεντερολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ
Η ελκώδης κολίτιδα (ΕΚ) είναι νόσημα που ανήκει στα λεγόμενα ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου (ΙΦΝΕ). Η ακριβής αιτιολογία των ΙΦΝΕ και ειδικά της ΕΚ δεν είναι γνωστή. Η τρέχουσα θεώρηση είναι πως παρουσιάζεται σε άτομα που έχουν γενετική προδιάθεση και αφορά μια έντονη διέγερση του ανοσολογικού συστήματος, πιθανόν ενάντια σε στοιχεία της μικροβιακής χλωρίδας του παχέος εντέρου.
Ποια είναι τα συμπτώματα της ελκώδους κολίτιδας;
Τα συμπτώματα της ΕΚ συνήθως είναι:
• διαρροϊκές κενώσεις με πρόσμιξη αίματος και βλέννης
• αίσθημα έπειξης προς κένωση
• αίσθημα τεινεσμού
• κοιλιακό άλγος
• πυρετός
Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να υπάρχουν για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς να τίθεται διάγνωση της νόσου. Στον εργαστηριακό έλεγχο μπορεί να ανευρεθούν αυξημένοι οι δείκτες φλεγμονής, ενώ είναι πιθανό να υπάρχει και πτώση του αιματοκρίτη και του σιδήρου λόγω της απώλειας αίματος.
Η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση είναι η κολονοσκόπηση ή τουλάχιστον η ορθοσιγμοειδοσκόπηση (ουσιαστικά μια χαμηλή κολονοσκόπηση) σε περιπτώσεις έξαρσης της νόσου.
Η βαρύτητα της νόσου ποικίλλει και μπορεί να είναι ήπια (λιγότερες από 4 διαρροϊκές κενώσεις χωρίς αίμα), μέτρια (περισσότερες από 4 αλλά λιγότερες από 6 διαρροϊκές κενώσεις ανά ημέρα) ή βαριά (περισσότερες από 6 διαρροϊκές κενώσεις με πρόσμιξη αίματος, καθώς και παρουσία συστηματικών συμπτωμάτων όπως πυρετός ή/και ταχυκαρδία).
Αναλόγως της βαρύτητας και της έκτασης της νόσου χορηγούνται οι κατάλληλες θεραπείες.
Ποιες οι διαθέσιμες φαρμακευτικές θεραπείες;
Οι διαθέσιμες φαρμακευτικές θεραπείες για την ΕΚ είναι:
τα κορτικοστεροειδή, δηλαδή η κορτιζόνη
τα αμινοσαλικυλικά
τα ανοσοτροποποιητικά: αζαθειοπρίνη και 6-μερκαπτοπουρίνη,
οι βιολογικοί παράγοντες: infliximab, adalimumab, golimumab, vedolizumab, ustekinumab
μικρά μόρια: tofacitinib
Σε αποτυχία όλων των ανωτέρω και ως έσχατη λύση υπάρχει η χειρουργική θεραπεία.
Ποια είναι η οδός χορήγησης των φαρμάκων;
Οι οδοί χορήγησης των ανωτέρω φαρμάκων είναι:
Α) από το στόμα
Β) από το ορθό σε μορφή υποθέτου ή υποκλυσμού (κλύσμα)
Γ) υποδορίως, δηλαδή με ενέσεις στην κοιλιά
Δ) ενδοφλεβίως, δηλαδή με χορήγηση στη φλέβα
Τα κορτικοστεροειδή χορηγούνται από το στόμα, ενδοφλεβίως και σε ειδικές περιπτώσεις μπορούν να χορηγηθούν και από το ορθό. Τα αμινοσαλικυλικά χορηγούνται τόσο από το στόμα όσο και από το ορθό με υποκλυσμό, ενώ τα ανοσοτροποποιητικά φάρμακά χορηγούνται μόνο από το στόμα. Οι βιολογικοί παράγοντες δύναται να χορηγηθούν ενδοφλεβίως και υποδορίως (δηλαδή με ενέσεις που γίνονται στην κοιλιά από τον ίδιο τον ασθενή). Το tofacitinib χορηγείται από του στόματος.
Τα αμινοσαλικυλικά αποτελούν συνήθως την πρώτη γραμμή θεραπείας και χορηγούνται σε ήπιες περιπτώσεις της νόσου. Μπορούν να χορηγηθούν και για επαγωγή αλλά και για διατήρηση της ύφεσης.
Αν ο ασθενής παρουσιάζει συχνές εξάρσεις της νόσου και χρειάζεται πολλαπλές κορτιζονοθεραπείες, τότε απαιτείται η χορήγηση ανοσοτροποποιητικών. Οι βιολογικοί παράγοντες επιλέγονται κατά κύριο λόγο σε όσους ασθενείς δεν έχουν ανταποκριθεί στις προηγούμενες θεραπείες. Υπάρχουν, βέβαια, περιπτώσεις πολύ βαριάς έξαρσης της νόσου όπου οι βιολογικοί παράγοντες μπορεί να χρησιμοποιηθούν εξ αρχής. Η επιλογή της θεραπείας εξαρτάται από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της νόσου (βαρύτητα, έκταση κλπ.), την ηλικία του ασθενούς, την ύπαρξη συννοσηροτήτων και την παρουσία ή όχι εξωεντερικών εκδηλώσεων.
Τι κινδύνους έχει η θεραπεία; Για πόσο καιρό θα την παίρνω;
Ένα ερώτημα που βασανίζει συχνά τους ασθενείς είναι οι ανεπιθύμητες ενέργειες και η διάρκεια της θεραπείας. Φαίνεται πως όλα τα φάρμακα είναι σχετικά ασφαλή, αρκεί η χρήση τους να είναι η ενδεδειγμένη. Πιο συγκεκριμένα, τα αμινοσαλικυλικά έχουν ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες και είναι κυρίως ιδιοσυγκρασιακές. Η κυριότερη είναι η διάμεση νεφρίτιδα, μια βλάβη στα νεφρά, η οποία είναι εξαιρετικά σπάνια και αν διαγνωσθεί εγκαίρως δεν έχει περαιτέρω συνέπειες.
Τα ανοσοτροποποιητικά είναι τα πλέον δύσκολα φάρμακα για τον ασθενή και τον ιατρό, καθώς συνοδεύονται από μια σειρά ανεπιθύμητων ενεργειών όπως παγκρεατίτιδα, καταστολή του μυελού, αύξηση κινδύνου για ιογενείς λοιμώξεις, αύξηση του κινδύνου για μη-μελανωματικό καρκίνο του δέρματος και αύξηση του κινδύνου για λέμφωμα. Παρ' όλα αυτά, πρέπει να τονιστεί ότι ο κίνδυνος αυτών των ανεπιθύμητων ενεργειών είναι σχετικά χαμηλός και δεν μας αποτρέπει από τη χορήγησή τους.
Τέλος, οι βιολογικοί παράγοντες, οι οποίοι χρησιμοποιούνται για περισσότερο από 20 έτη, είναι φάρμακα που πλέον γνωρίζουμε αρκετά καλά και μπορούμε να τα χρησιμοποιήσουμε με ασφάλεια. Με τα δεδομένα που έχουμε αυτή τη στιγμή από την ιατρική βιβλιογραφία ίσως υπάρχει ελάχιστα αυξημένος κίνδυνος για λοιμώξεις και ακόμα μικρότερος για μελάνωμα στο δέρμα για τους ασθενείς που λαμβάνουν anti- TNF (infliximab – adalimumab – golimumab).
Το vedolizumab συνδέεται αποκλειστικά στο έντερο και δεν αυξάνει τον κίνδυνο λοιμώξεων, ούτε έχει σχετιστεί έως σήμερα με κακοήθειες. Αναφέρεται από αρκετούς ασθενείς συμπτωματολογία στις αρθρώσεις, η οποία όμως συνήθως υποχωρεί με το πέρασμα του χρόνου. Το ustekinumab είναι, επίσης, αρκετά ασφαλής και αποτελεσματική θεραπεία, με καλή μακροχρόνια αποτελεσματικότητα. Μέχρι στιγμής δεν έχουν αναφερθεί ιδιαίτερες ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση του.
Τέλος, το tofacitinib είναι σχετικά καινούργιο φάρμακο και δεν έχουμε επαρκή δεδομένα, αλλά σίγουρα γνωρίζουμε ότι αυξάνει τον κίνδυνο για ιογενείς λοιμώξεις και ειδικά για αναζωπύρωση του ιού του έρπητα ζωστήρα. Ως εκ τούτου συστήνεται να προηγείται εμβολιασμός πριν την έναρξη της θεραπείας, εφόσον και οι κλινικές συνθήκες το επιτρέπουν.
Επιπροσθέτως, υπάρχει συσχέτιση του tofacitinib με περιστατικά θρόμβωσης και για αυτό ακριβώς το λόγο έχει απαγορευτεί η χρήση του σε ειδικές ομάδες πληθυσμών όπως οι καπνιστές, άτομα με καρδιαγγειακά νοσήματα, οι ηλικιωμένοι κλπ.
Όσον αφορά στη διάρκεια της θεραπείας, η τρέχουσα άποψη είναι ότι συνεχίζεται διά βίου. Παρ' όλα αυτά, σε επιλεγμένα περιστατικά όπου υπάρχει η λεγόμενη βαθιά ύφεση της νόσου μπορεί σε συνεννόηση με τον ασθενή να γίνει διακοπή της αγωγής. Σε κάθε περίπτωση, όμως, το 50% τουλάχιστον των ασθενών θα υποτροπιάσει εντός δυο ετών, γεγονός που πρέπει να καθορίζει τις επιλογές και του ιατρού αλλά και του ασθενούς.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ
Η ελκώδης κολίτιδα είναι ένα αυτοάνοσο νόσημα που προσβάλλει το παχύ έντερο με διαφορετική βαρύτητα κάθε φορά. Κυριότερο σύμπτωμα αποτελούν οι αιμορραγικές διαρροϊκές κενώσεις και για τη διάγνωση απαιτείται κολονοσκόπηση. Ευτυχώς σήμερα υπάρχει πληθώρα θεραπευτικών επιλογών, οι οποίες όμως πρέπει να επιλέγονται κατάλληλα ώστε να έχουν το μέγιστο αποτέλεσμα με τη μέγιστη δυνατή ασφάλεια.
