Με τον όρο «τριπλά» αρνητικός καρκίνος του μαστού αναφερόμαστε σε καρκίνους μαστού που έχουν αρνητικούς τους δύο ορμονικούς υποδοχείς (οιστρογόνων και προγεστερόνης) και στερούνται έκφρασης του υποδοχέα του γονιδίου cerbB2.
Είναι απαραίτητο να τονιστεί ότι με τον όρο «βασικού» τύπου καρκίνος αναφερόμαστε σε μοριακές τεχνικές που μελετούν τα γονίδια, ενώ με τον όρο «τριπλά» αρνητικός καρκίνος αναφερόμαστε σε τεχνικές ανοσοϊστοχημείας, που είναι πιο απλές και πιο φθηνές και μπορούν να εφαρμοστούν στην καθημερινή πρακτική.
Ο τριπλά αρνητικός καρκίνος μαστού αποτελεί την περισσότερο επιθετική μορφή της νόσου και αυτή που εμφανίζει τον μεγαλύτερο κίνδυνο για υποτροπή και ανάπτυξη μεταστάσεων. Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει σημαντικά βήματα για την αναγνώριση της μοριακής παθογένεσης της νόσου και την ανάπτυξη νέων θεραπευτικών επιλογών, ωστόσο η πρόγνωση των ασθενών που εμφανίζουν μεταστατική νόσο παραμένει πτωχή. Στο πλαίσιο αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία να θεραπεύουμε τους ασθενείς με βάση τα μοριακά χαρακτηριστικά της νόσου.
Ποια είναι τα χαρακτηριστικά των ασθενών με τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού;
Οι «τριπλά» αρνητικοί καρκίνοι μαστού έχουν συνήθως πιο επιθετικά χαρακτηριστικά, δηλαδή έχουν πιο συχνά διηθημένους λεμφαδένες της μασχάλης, είναι πιο συχνά grade III και έχουν υψηλό δείκτη κυτταρικού πολλαπλασιασμού (Ki67). Αυτά τα χαρακτηριστικά συνήθως συνοδεύονται και με πιο επιθετική κλινική συμπεριφορά.
Ποια είναι η συχνότητα εμφάνισής του;
Η συχνότητα εμφάνισης του «τριπλά» αρνητικού καρκίνου μαστού είναι περίπου 15%.
Υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της συγκεκριμένης μορφής καρκίνου;
Ένα ποσοστό από τους «τριπλά» αρνητικούς καρκίνους του μαστού αντιπροσωπεύει τις γυναίκες με κληρονομούμενο καρκίνο του μαστού και μετάλλαξη των γονιδίων BRCA1 και BRCA2. Οι περισσότεροι από τους καρκίνους μαστού που εμφανίζονται σε ασθενείς με μετάλλαξη BRCA1 και BRCA2 είναι «τριπλά» αρνητικοί αλλά δεν ισχύει το αντίστροφο.
Όπως αναφέρουν οι ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής Μιχάλης Λιόντος (Επίκουρος Καθηγητής Θεραπευτικής Ογκολογίας), Δρ. Μαρία Καπαρέλου (Ογκολόγος – Παθολόγος) και ο Θάνος Δημόπουλος (τ. Πρύτανης ΕΚΠΑ, Καθηγητής Ογκολογίας - Αιματολογίας και Διευθυντής της Θεραπευτικής Κλινικής) υπάρχουν διάφορες μοριακές ταξινομήσεις για τον τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού ανάλογα με το είδος των μοριακών αναλύσεων που έχουν χρησιμοποιηθεί.
Όλες όμως συγκλίνουν ότι σε επίπεδο αλλαγών του γονιδιώματος του όγκου υπάρχουν τέσσερεις κύριοι τύποι: ο βασικός τύπος που χαρακτηρίζεται από διαταραχή των μονοπατιών που σχετίζονται με τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και την ανταπόκριση του κυττάρου στις βλάβες του DNA, ο ανοσορρυθμιστικός τύπος που χαρακτηρίζεται από υπερέκφραση γονιδίων που συμμετέχουν στην ανοσολογική απάντηση, o μεσεγχυματογενής τύπος με υψηλή έκφραση γονιδίων που προάγουν τη μετάσταση και την αλληλεπίδραση με την εξωκυττάριο θεμέλιο ουσία και ο αυλικός ανδρογονικός τύπος που εμφανίζει υψηλή έκφραση του ανδρογονικού υποδοχέα. Θεωρείται ότι συγκεκριμένες στοχεύουσες θεραπείες θα ήταν πιο αποτελεσματικές για κάθε μοριακό τύπο, αλλά αυτό δεν έχει αποδειχθεί ως τώρα από κλινικές μελέτες.
Προσφάτως όμως ανακοινώθηκε στο περιοδικό Lancet Oncology, φάσης ΙΙ μελέτη με ασθενείς με υποτροπιάζοντα ή μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού που είχαν τυχαιοποιηθεί να λάβουν την καθιερωμένη χημειοθεραπεία ή στοχεύουσα θεραπεία με βάση τον μοριακό τύπο της νόσου τους.
Πιο συγκεκριμένα, οι στοχεύουσες θεραπευτικές επιλογές ανά μοριακό τύπο αφορούσαν τον διπλό εκλεκτικό αναστολέα των EGFR/HER2 πυροτινίμπη για τους ασθενείς με νόσο αυλικού ανδρογονικού τύπου που είχαν μεταλλάξεις του HER2, τον αναστολέα εβερόλιμους για τους ασθενείς με αυλικού ανδορογονικού ή μεσεγχυματογενούς τύπου νόσο που είχαν μεταλλάξεις στο μονοπάτι PI3K-Akt, τον αντι-PD1 ανοσοθεραπευτικό παράγοντα καρμελιζουμάμπη μαζί με τον αναστολέα τυροσινικών κινασών (κυρίως VEGFR, PDGFR, c-Kit) φαμιτινίμπη για τους ασθενείς με ανοσορρυθμιστικού τύπου νόσο και τέλος τον αντιαγγειογενετικό παράγοντα μπεβασιζουμάμπη για τους ασθενείς με βασικού και μεσεγχυματογενούς τύπου νόσο που δεν είχαν μεταλλάξεις στο μονοπάτι PI3K-Akt.
Ενθαρρυντικά αποτελέσματα
Ο χρόνος ως την υποτροπή της νόσου στους ασθενείς που έλαβαν χημειοθεραπεία ήταν 5,8 μήνες, ενώ ήταν διπλάσια, περίπου 11,3 μήνες, στις ομάδες των ασθενών που έλαβαν στοχεύουσα θεραπεία. Αντίστοιχα διπλάσιες ήταν και οι ανταποκρίσεις στη θεραπεία με 44% των ασθενών να ανταποκρίνονται στη χημειοθεραπεία και 80% αυτών που έλαβαν στοχεύουσα θεραπεία.
Θα πρέπει να τονιστεί ότι τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής είναι ενθαρρυντικά για τη χρήση των μοριακών υποτύπων για τον καθορισμό της βέλτιστης θεραπευτικής αντιμετώπισης του τριπλά αρνητικού καρκίνου μαστού. Ωστόσο, χρειάζονται αρκετά ακόμη βήματα για να μπει σε κλινική εφαρμογή η χρήση των μοριακών υποτύπων. Αρχικά γιατί ήδη στη θεραπεία του μεταστατικού τριπλά αρνητικού καρκίνου μαστού χρησιμοποιούνται στοχεύουσες θεραπείες με βάση συγκεκριμένους βιοδείκτες, πχ τη χρήση ανοσοθεραπείας σε ασθενείς με υψηλή έκφραση PD-L1 ή τη χρήση PARP αναστολέων για όσους φέρουν μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA1/2.
Επιπλέον, όπως έδειξε και η ανωτέρω μελέτη, η επιλογή της στοχεύουσας θεραπείας δεν βασίζεται μόνο στον μοριακό υπότυπο αλλά και στην αναγνώριση συγκεκριμένων γενετικών αλλοιώσεων που πολλές φορές είναι κοινές μεταξύ διαφορετικών υποτύπων της νόσου. Τέλος, τέτοιου είδους πολυγονιδιακές αναλύσεις παραμένουν αυξημένου κόστους και χρειάζονται αρκετούς πόρους ώστε να μπορούν να εφαρμοσθούν στην κλινική πράξη.
